9 Gút đã có hạt gút, xương bị ăn mòn trên phim hoặc phát cơn từ 2 lần mỗi năm trở lên thì uống thuốc hạ acid uric dài hạn, ép acid uric máu xuống dưới 360 µmol/L và giữ luôn

Một thử nghiệm đối chứng chia ngẫu nhiên hai nhóm, với 517 người lớn đã phát cơn trong 12 tháng qua. Một nhóm do y tá chủ trì: y tá giảng rõ bệnh là chuyện gì, rồi căn cứ chỉ số chỉnh acid uric cho đến khi đạt chuẩn. Nhóm kia khám bác sĩ đa khoa như thường. Sau 2 năm, tỷ lệ acid uric máu hạ xuống <360 µmol/L (6 mg/dL) là 95% so với 30%. Khả năng đạt chuẩn gấp 3,18 lần nhóm thường quy (RR 3,18, 95% CI 2,42–4,18, khoảng này là khoảng tin cậy của con số), P<0,0001. Tần suất phát cơn năm thứ 2, hạt gút và chất lượng sống, mấy chỉ tiêu phụ này đều tốt hơn nhóm thường quy. Mỗi năm sống thêm đã quy theo chất lượng (năm sống hiệu chỉnh chất lượng) tốn 5.066 bảng Anh. Cùng thử nghiệm đó còn làm nghiên cứu theo dõi, phát bảng hỏi cho 438 người, thu về 82%. Hai nhóm đều tự báo số lần phát trong 12 tháng qua. Trung vị của nhóm đạt chuẩn là 0 lần (một nửa giữa rơi vào 0–0 lần). Nhóm thường quy là 1 lần (0–3), P<0,001. Khoảng trong ngoặc này gọi là khoảng tứ phân vị. Tỷ lệ còn đang uống thuốc hạ acid uric ở nhóm đạt chuẩn gấp 1,19 lần nhóm thường quy (RR sau hiệu chỉnh 1,19, 1,09–1,30). Hướng dẫn gút 2020 của Hiệp hội Thấp khớp Mỹ khuyến nghị mạnh ba loại người khởi động trị liệu hạ acid uric: người dưới da mọc hạt gút, người chụp phim thấy gút đã ăn mòn xương thành chỗ khuyết, người phát ≥2 lần mỗi năm. Người đã phát nhiều hơn một lần nhưng dưới 2 lần mỗi năm, hướng dẫn khuyến nghị có điều kiện nên uống; khuyến nghị có điều kiện thì bác sĩ và bệnh nhân cùng bàn bạc để quyết định. Người phát cơn lần đầu thì hướng dẫn khuyến nghị có điều kiện là chưa nên uống ngay. Ngoại lệ là người đồng thời có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên, acid uric máu >9 mg/dL, hoặc từng bị sỏi đường tiết niệu; các nhóm này được khuyến nghị có điều kiện nên uống. Cách làm là theo dõi acid uric máu liên tục, theo kết quả chỉnh liều đến khi đạt chuẩn, mục tiêu <6 mg/dL. Thuốc ưu tiên là allopurinol, người bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên cũng ưu tiên nó, liều khởi đầu ≤100 mg/ngày. Lúc khởi động thì đồng thời cho thuốc dự phòng kháng viêm, uống ít nhất 3 đến 6 tháng. Cùng hướng dẫn đó còn trích một nhóm quan sát ca bệnh. Những bệnh nhân này kiểm soát tốt lâu dài rồi ngừng thuốc, sau khi ngừng thì acid uric máu vẫn giữ <7 mg/dL. Trong số họ, trong 5 năm theo dõi, không phát lần nào chỉ có 13% (27/211). Về ăn uống, người hạn chế rượu hoặc bỏ rượu có acid uric máu thấp hơn người không hạn chế 1,6 mg/dL, và một phần bia làm acid uric máu tăng 0,16 mg/dL. Ăn khỏe mạnh, ăn kiểu Địa Trung Hải hay ăn DASH thì hiệu quả còn nhỏ hơn. Ưu tiên thuốc hạ acid uric nào thì còn chia rẽ. Hướng dẫn của Hiệp hội Thấp khớp Mỹ khuyến nghị mạnh allopurinol làm lựa chọn đầu tay, vì đủ liều thì có hiệu quả, dung nạp tốt, an toàn và rẻ. Hướng dẫn còn khuyến nghị có điều kiện: người đang uống febuxostat mà có tiền sử tim mạch, hoặc mới phát biến cố tim mạch, có thuốc khác đổi được thì đổi. Khuyến nghị này thống nhất với cảnh báo khung đen mà FDA gắn lên febuxostat. Một căn cứ là thử nghiệm CARES. Thử nghiệm này chia ngẫu nhiên 6.190 bệnh nhân gút kèm bệnh tim mạch sang febuxostat hoặc allopurinol. Nguy cơ tử vong mọi nguyên nhân của nhóm febuxostat là 1,22 lần nhóm allopurinol (HR 1,22, 95% CI 1,01–1,47, cao khoảng 22%). Tử vong tim mạch là 1,34 lần (1,03–1,73, cao khoảng 34%). Thử nghiệm FAST của châu Âu kết luận khác. Thử nghiệm này nhận 6.128 bệnh nhân trên 60 tuổi, có yếu tố nguy cơ tim mạch. Biến cố tim mạch chính của febuxostat không nhiều hơn allopurinol (HR 0,85, 0,70–1,03). Số người chết là nhóm febuxostat 7,2%, nhóm allopurinol 8,6%. Với người uống thuốc thúc đẩy acid uric thải qua thận, Hiệp hội Thấp khớp Mỹ có điều kiện không khuyến nghị kiềm hóa nước tiểu, vì không có chứng cứ là có hiệu quả, và độ chắc của chứng cứ rất thấp. Hướng dẫn đồng thời yêu cầu dặn những người này uống nhiều nước. Người đã biết có sỏi thận, hoặc bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 trở lên, không nên dùng loại thuốc này. Cùng hướng dẫn đó viết, kiểu gen HLA-B*5801 phổ biến nhất ở người gốc Hán, Hàn Quốc và Thái Lan, chiếm 7,4%; người Mỹ gốc Phi 3,8%; người da trắng và gốc Tây Ban Nha mỗi nhóm 0,7%. Người Á và người Mỹ gốc Phi dùng allopurinol có nguy cơ hội chứng quá mẫn allopurinol gấp 3 lần người da trắng. Hướng dẫn có điều kiện khuyến nghị hai nhóm này nên xét HLA-B*5801 trước khi dùng allopurinol, độ chắc của chứng cứ rất thấp.